Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh không đúng tuyến

Hỏi: Xin chào luật sư tư vấn. Tôi đọc báo thấy quy định mới về bảo hiểm y tế được hưởng khi khám chữa bệnh trái tuyến mà không phải xin giấy chuyển viện như trước. Vậy mức hưởng cụ thể như thế nào? Mong luật sư giải đáp cho tôi được rõ! Tôi cảm ơn!

Chào bạn! Cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi về cho Văn phòng Luật sư Bùi Đình Ứng chúng tôi. Bộ phận Tư vấn pháp luật của văn phòng xin trả lời câu hỏi của bạn như sau: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng.

Căn cứ theo Điều 22 Luật BHYT 46/2014/QH13 năm 2014 sửa đổi ban hành ngày 13/06/2014 và Nghị định 105/NĐ-CP/2014 ngày 15/11/2014 quy định mức hưởng thẻ BHYT như sau:

– Khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến (trái tuyến, vượt tuyến) như sau:

+ KCB tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám, chữa bệnh theo phạm vi và mức hưởng quy định;

+ KCB tại bệnh viện tuyến tỉnh: Mức hưởng bằng 60% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hưởng quy định;

+ KCB tại bệnh viện tuyến trung ương: Mức hưởng bằng 40% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hưởng quy định;

  Lưu ý:

– Đối với các trường hợp trong tình trạng cấp cứu được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú.

– Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

– Từ ngày 01/01/2016, thông tuyến KCB xã, huyện trong cùng địa bàn tỉnh: người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có được chi trả theo mức hưởng đúng tuyến

– Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tạ xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bênh viện tuyến huyện, điều trị nội trú với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh.

– Đối với các trường hợp đi KCB chưa có thẻ BHYT cấp lại do mất, hỏng,…thì đối tượng tham gia BHYT thực hiện thanh toán như trường hợp thông thường qua giấy hẹn của cơ quan BHXH cung cấp, hồ sơ.

– Khám bệnh, chữa bệnh tại nơi không ký hợp đồng KCB BHYT, bệnh nhân có thẻ BHYT được thanh toán trực tiếp như sau:

Loại hình khám, chữa bệnh Tuyến chuyên môn kỹ thuật Mức thanh toán tối đa cho một đợt khám bệnh, chữa bệnh (đồng)
Ngoại trú Cơ sở y tế tuyến huyện

và tương đương

60.000
Nội trú Cơ sở y tế tuyến huyện

và tương đương

500.000
Cơ sở y tế tuyến tỉnh

và tương đương

1.200.000
Cở sở y tế tuyến trung ương

và tương đương

3.600.000

Ví dụ 1: Bà A làm việc tại Công ty CP Công nghệ tin học EFY Việt Nam có tham gia đóng BHXH, BHYT, BHTN; năm 2017 công ty đăng ký KCB ban đầu cho toàn công ty tại TTYT quận Nam Từ Liêm trong đó có bà A. Tháng 3/2017 bà A ốm khám chữa bệnh tại Bệnh viện 198 – Hà Nội (BV: tuyến trung ương) và phải nhập viện điều trị. Tổng Chi phí khám chữa bệnh trong quá trình điều trị của bà A hết 7.000.000 đồng trong đó quỹ BHYT chi trả 2.240.000 đồng (40% x80%x7.000.000 = 2.240.000 đồng).

Bà A có thực hiện tham gia BHYT, mức hưởng thẻ BHYT là 80% chi phí khám chữa bệnh.

Do bà A nhập viện điều trị nội trú tại BV 198 – Hà Nội (tuyến trung ương), bà khám chữa bệnh trái tuyến  mức hưởng là 40% chi phí điều trị nội trú ( 40%x mức quyền lợi hưởng).

Ví dụ 2: Chị Hương tham gia đóng BHYT “Thời điểm đủ 5 năm liên tục từ ngày 20/01/2016”, trong quá trình công tác mắc bệnh “thoát vị đĩa đệm” phải điều trị thường xuyên. Chị nhập viện điều trị đúng tuyến tại bệnh viện E theo đúng tuyến khám chữa bệnh, lần đầu ngày 20/05/2016 chị Hương đồng chi trả với quỹ BHYT chi phí điều trị là 8.567.200 đồng ngày 30/09/2016 chị lại nhập viện nằm điều trị ra viện ngày 15/10/2016 số tiền đồng chi trả thuộc trách nghiệm người dân là 3.280.000 đồng.

Số tiền lũy kế đồng chi trả của Chị Hương đến ngày 15/10/2016 là: 11.847.200 đồng lớn hơn 7.260.000 đồng (6 tháng lương cơ sở).

Chị Hương làm hồ sơ nộp lên cơ quan BHXH nơi chị tham gia gồm: thẻ BHYT còn giá trị sử dụng, các giấy tờ viện phí liên quan bản chính, chị Hương (trừ trường hợp khám chữa bệnh không đúng tuyến). Chị được cung cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

Ngày 12/12/2016 chị nhập viện điều trị quỹ BHYT chi trả 100% điều trị nội trú thuộc danh mục chi trả của quỹ BHYT.

Trên đây là thông tin của Văn phòng Luật sư Bùi Đình Ứng cung cấp, để có được câu trả lời cụ thể nhất cho trường hợp của bạn, vui lòng liên hệ 1900636396 cung cấp thêm các thông tin cần thiết để được hỗ trợ trực tiếp.

Trân trọng!

Tải ngay >>  Luật BHYT năm 2014

 

Đăng ký tư vấn miễn phí

Đăng ký tư vấn miễn phí

Điền vào mẫu dưới đây để nhận được tư vấn nội bộ miễn phí và bí mật.